“電子病案奠定了信息互通的基礎(chǔ)，支撐起了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、智慧醫(yī)療等多個新發(fā)展領(lǐng)域，規(guī)范了醫(yī)院的診療業(yè)務(wù)，在未來將覆蓋到全流程和全業(yè)務(wù)場景?！薄涯舅勾髮W(xué)附屬第一醫(yī)院

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院始建于1942年，擁有編制床位1800張、1776名在職員工。歷經(jīng)70余年的發(fā)展，醫(yī)院不斷嘗試和探索全面無紙化建設(shè)，在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理、患者服務(wù)等方面都實現(xiàn)了質(zhì)量和效率的飛躍。

2019年，醫(yī)院與威廉希尔通力合作，依托密碼技術(shù)對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行全流程優(yōu)化及業(yè)務(wù)改造，建設(shè)了全院可信電子病案管理體系。既保障了醫(yī)療數(shù)據(jù)真實完整，又有了可追溯責(zé)任的技術(shù)手段，保障了醫(yī)療質(zhì)量和安全。

01 紙質(zhì)病案管理弊端多，無紙化是大勢所趨

醫(yī)院信息中心主任王劍在接受威廉希尔采訪時表示，無紙化建設(shè)的初期，醫(yī)院曾遇到諸多難題，在病案管理上尤為顯著。隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷壯大，病案數(shù)量和使用需求與日俱增，導(dǎo)致病案安全存儲和充分利用的矛盾日益突出。王劍談到：“紙質(zhì)病案存儲變得愈加艱難，所需的空間還在逐年遞增。”除了占地面積大、儲存成本高以外，面對堆積如山的病案，管理人員也難免會出現(xiàn)疏漏，造成病案歸檔錯位、丟失等問題。而病人只有一份病案，在反復(fù)借閱的過程中，也導(dǎo)致病案信息很難被科研高效利用。

“機遇與挑戰(zhàn)并存，這些問題成為了醫(yī)院病案變革的催化劑。”在王劍看來，醫(yī)院的病案無紙化不是簡單的病歷電子化，而是在電子病歷系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)功能完善的基礎(chǔ)上，通過優(yōu)化醫(yī)院整個流程，即臨床端病歷的書寫、提交，病案管理端的接收、質(zhì)控、疾病診斷編碼、歸檔上架、打印，患者端的病歷復(fù)印的申請、繳費、審核等一系列流程再造，最終完成病案無紙化的全過程管理。

因此，病案無紙化將對醫(yī)院整體信息化建設(shè)起到關(guān)鍵性的推動作用，是醫(yī)院管理的重要基礎(chǔ)。

02 建立可信的電子病案管理，需要多方考量

病案模式的轉(zhuǎn)變是醫(yī)院改革的必經(jīng)之路。在醫(yī)療信息化從業(yè)多年的王劍主任深有感觸：“病案無紙化能夠讓安全、質(zhì)量、服務(wù)的目標(biāo)都落實到位，這是醫(yī)院極為看重的”。

圖片來源：醫(yī)院官方微信

通過和威廉希尔通力合作，醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了病案全院無紙化流轉(zhuǎn)。患者線上復(fù)印病歷已達到近4000人，占總量的38.3%。病區(qū)紙張打印量降低了80%，每月節(jié)省人工成本及打印耗能近萬元。而以往患者從出院，等待病歷歸檔，到返回醫(yī)院排隊、繳費、復(fù)印約10-15天，如今一周內(nèi)即可拿到病歷。對于，如何建設(shè)安全高效的電子病案管理體系，王劍認(rèn)為需要多方考量：

具有建設(shè)基礎(chǔ)

電子病案的建設(shè)需要有一定基礎(chǔ)條件。由于病案管理的數(shù)據(jù)源來自醫(yī)院核心模塊(如HIS、EMR)，通過數(shù)據(jù)采集、傳輸、集成到系統(tǒng)中，從而實現(xiàn)對病案的歸檔上架、封存、借閱、統(tǒng)計等功能。所以病案管理建設(shè)需要具備基礎(chǔ)核心模塊，除此之外還需要字典數(shù)據(jù)統(tǒng)一，格式標(biāo)準(zhǔn)。

具有清晰的流程

在近幾年規(guī)劃摸索中，醫(yī)院一直以建設(shè)規(guī)范化、便捷化、智慧化的無紙化為目標(biāo)，其中最大的難點是對流程的梳理和優(yōu)化。王劍談道，“想要實現(xiàn)電子病案高適應(yīng)性，就必須捋順就診流程的各個環(huán)節(jié)，包括方便患者就醫(yī)、完善醫(yī)生護士工作站功能，以及醫(yī)療質(zhì)控管理、科研教學(xué)需求等”。

具有可信任的合作伙伴

在選擇合作伙伴上，豐富的服務(wù)經(jīng)驗是醫(yī)院十分看重的。2013年，醫(yī)院與威廉希尔初次展開合作，建設(shè)了病房醫(yī)護人員數(shù)字簽名業(yè)務(wù)。后續(xù)幾年中，分別上線了時間戳服務(wù)，門診醫(yī)生、檢驗人員、檢查人員簽名認(rèn)證服務(wù)，取得院內(nèi)人員一致好評。在醫(yī)院看來，威廉希尔在充分理解客戶需求，提供有針對性且完整、有效的執(zhí)行方案上是最佳的合作伙伴。

03 數(shù)據(jù)安全有保障，從根本上杜絕篡改、泄漏

一些患者擔(dān)心，電子病案比起紙質(zhì)病案更易于被修改，患者數(shù)據(jù)也更容易出現(xiàn)泄漏。在密碼技術(shù)的支撐下，能否杜絕涂改電子病案的行為？是否能保障患者的隱私安全？對此，王劍的回答是肯定的。數(shù)據(jù)安全一直是醫(yī)院核心訴求，醫(yī)院與威廉希尔全面部署，采取技術(shù)和管理相結(jié)合的方式，確保傳輸過程中數(shù)據(jù)信息的安全性、準(zhǔn)確性、完整性。

首先，嚴(yán)格控制訪問和操作授權(quán)管理，控制授權(quán)賬戶數(shù)量，對授權(quán)賬戶僅開放業(yè)務(wù)所需最小權(quán)限，嚴(yán)控批量數(shù)據(jù)操作授權(quán)。其次，嚴(yán)格數(shù)據(jù)訪問、操作、傳輸?shù)馁~戶認(rèn)證鑒權(quán)，對于敏感數(shù)據(jù)采取必要的加密存儲、加密傳輸?shù)却胧?。

此外王劍強調(diào)，無紙化必須建立在符合《電子簽名法》的可靠電子簽名基礎(chǔ)上。在醫(yī)院推進無紙化建設(shè)過程中，保障病案的合法性，一直是醫(yī)院關(guān)注的核心問題，必須嚴(yán)格按照國家的相關(guān)要求，應(yīng)用可靠的電子簽名實現(xiàn)可信的電子病案管理。

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